Instrumente de evaluare în stabilirea diagnosticului de Autism

         De cele mai multe ori, părinții sunt primii care observă faptul că micuțul lor are comportamente neobișnuite, comparativ cu ceilalți copii. Aceste nereguli sunt confirmate, de obicei, de pediatrul care observă în mod periodic copilul, în timpul consultului de rutină. De obicei, medicul pediatru recomandă părintelui ca micuțul suspect de o tulburare din spectrul autismului să fie evaluat de un specialist în evaluarea dezvoltării comportamentale, sociale și de limbaj.

           Specialiștii vor aplica diverse instrumente de diagnosticare și vor face multiple investigații pentru confirmarea sau infirmarea suspiciunilor. Un diagnostic corect și stabilit la timp va fi urmat de o recomandare de începere cât mai rapidă a intervenției potrivite. O diagnosticare completă implică o echipă multidisciplinară: logoped, pediatru, neurolog pediatru, pedo-psihiatru, fizioterapeut, psihoterapeut specializat în terapie ocupațională, medic ORL-ist, etc. 

          Rolul testelor de diagnostic și al evaluării clinice este de a ajuta la stabilirea tipurilor de deficiențe prezente la persoanele care suferă de tulburări din spectrul autismului. Este foarte importantă identificarea ariilor de dezvoltare unde sunt prezente întârzierile în așa fel încât intervenția să se adreseze acestor nevoi.  

          La evaluările inițiale, copiii suspecți de autism se comportă ca și când nu ar auzi și din acest motiv este făcută recomandarea de a fi testat de către un medic ORL-ist pentru a confirma sau infirma problemele ce țin de auz. 

          De asemenea, specialiștii în diagnosticarea autismului au constatat că la copii care suferă de autism sunt mai frecvent întâlnite problemele gastrointestinale cum ar fi: intoleranță la lactoză, esofagitele, colitele, duodenitele, gastritele etc. Printre manifestările acestor boli se număra: diareea, constipația, mâncarea nedigerată în scaun, sensibilitatea la anumite produse alimentare etc. De aceea, este recomandat să se realizeze și un consult de către medicul gastroenterolog. 

          Există diverse instrumente pentru diagnosticarea tulburărilor din spectrul autismului. Acestea conțin o serie de criterii proiectate în scopul evaluării comportamentului, depistării principalelor simptome ale acestui tip de tulburări și identificării copiilor care suferă de tulburări din spectrul autismului.  

 

         Testul ADOS-Autism Diagnostic Observation Schedule este o evaluare semi-structurată și standardizată a comunicării și interacțiunilor sociale, jocului, utilizării imaginative a unor materiale de către persoanele suspectate a suferi de autism sau de tulburări din spectru autist. Este elaborat de Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C. DiLavore, Susan Risi și adaptat în România de Daniel David. ADOS are la bază operaționalizarea criteriilor diagnostice pentru autism și pentru tulburări pervazive de dezvoltare din DSM-IV/ICD-10. Versiunea actuală ADOS cuprinde itemi noi față de versiunea originală ADOS din 1989 și Scala pentru diagnosticul autismului pe baza observației în perioada pre-lingvistică (PL-ADOS). Spre deosebire de versiunile anterioare, scorurile din ADOS sunt atribuite după ce este administrat testul. Pe parcursul evaluării se iau notițe, dar cotarea vizează întregul program. Algoritmii din ADOS trebuie utilizați în coroborare cu informații obținute din alte surse, informații referitoare la istoria de viață a subiectului și la comportamentele repetitive restrânse. 

          Cuprinde patru module, fiecare dintre acestea necesitând 35-40 de minute. Persoanei evaluate îi este administrat doar un modul, în funcție de nivelul de dezvoltare a limbajului și de vârsta sa cronologică. Pe baza ghidului din manual, se va alege modulul potrivit pentru fiecare persoană. Itemii sunt scorați pe o scală cu trei niveluri de la 0 (nu există anomalii legate de autism) până la 2 (indicii clare de anomalie). Unii itemi pot fi scorați cu 3 indicând anomalii severe. Urmează prezentarea componenței modulelor: 

 

 Modulul 1, Înainte de vorbire/ Cuvinte singulare, conține următoarele probe: joc liber; răspunsul la strigarea pe nume; răspunsul la atenția împărtășită; jocul cu baloane de săpun; anticiparea unei rutine cu obiecte; zâmbet social de răspuns; anticiparea unei rutine sociale; imitația funcțională și simbolică; petrecere aniversară; gustare. 

 Modulul 2, Vorbire în propoziții, conține următoarele probe: sarcină de construcție; răspunsul la strigarea pe nume; joc simbolic; joc interactiv; conversație; răspunsul la atenția împărtășită; sarcină de demonstrație; descrierea unei imagini; spunerea unei povești dintr-o carte; joc liber; petrecere aniversară; gustare; anticiparea unei rutine cu un obiect; jocul cu baloane de săpun. 

 Modulul 3, Limbaj fluent, copil/adolescent, conține următoarele probe: sarcini de construcție; jocul simbolic; joc interactiv; sarcină de demonstrație; descrierea unei imagini; spunerea unei povești dintr-o carte; benzi desenate; conversație și expunere; emoții; dificultăți și neplăceri sociale; pauze; prieteni și căsătorie; singurătate; crearea unei povești. 

 Modulul 4, Limbaj fluent, adolescent/adult, conține următoarele probe: Sarcină de construcție; spunerea unei povești; descrierea unei imagini; conversație și expunere; muncă sau școală în prezent; dificultăți și neplăceri sociale; emoții; sarcină de demonstrație; benzi desenate; pauze; viața de zi cu zi; prieteni și căsătorie; singurătate; planuri și speranțe; crearea unei povești. 

 

         Testul ADI-R-Autism Diagnostic Interview-Revised are forma unui interviu cu peste 100 de itemi, care va fi completat de copilul autist cu ajutorul părintelui. Va fi utilizat pentru diagnosticarea copiilor care au vârstă de peste doi ani. Întrebările investighează mai multe aspecte: comunicarea, comportamentele repetitive, interacțiunea socială etc. ADOS este un instrument foarte valoros de diagnostic, însă nu ar trebui utilizat singur deoarece el nu face discriminări între autism și Asperger. Sindromul Asperger necesită în plus evaluări asupra dezvoltării limbajului și scoruri cognitive. În stabilirea unui diagnostic pentru orice tulburare de spectru autist, este esențial să se obțină informații cu privire la toate aspectele din dezvoltare și din acest motiv este esențială obținerea unei istorii a dezvoltării pacientului, de la părinte printr-un interviu. Autism Diagnostic Interview, Revised (ADI-R) este un instrument excelent pentru acest scop. ADI-R este un interviu standardizat semi-structurat, care permite examinatorilor să codeze comportamente prezente și trecute, oferă un algoritm complet și stabilește o clasificare diagnostic. 

          ADI-R este similar cu ADOS în multe feluri și adesea cele două instrumente sunt folosite împreună atât pentru scopuri clinice, cât și pentru scopuri de cercetare. ADI-R permite examinatorului să obțină informații în legătură cu dezvoltarea timpurie, care este esențială atunci când se face un diagnostic de autism. Informațiile despre comportamentul copilului în alte context, fiind cruciale, deoarece manifestarea comportamentelor este importantă în diferențierea autismului de alte tipuri de tulburări. Desigur, pot fi necesare în plus față de ADI-R și ADOS și examinări medicale sau alte tipuri de evaluări. 

          Testul Autism Diagnostic Interview-Revised sau Interviul de diagnosticare a autismului, revizuit, cu prescurtarea ADI-R, este construit de Michael Rutter, Ann LeCouteur și Catherine Lord și este adaptat în România de Daniel David. Conține 93 de itemi care se concentrează asupra a trei domenii funcționale care se află în concordanță cu criteriile de diagnostic stabilite în DSM-IV în ceea ce privește tulburările de spectru autist: Limbaj/Comunicare, Interacțiuni sociale reciproce și Comportamente și interese restrictive, repetitive și stereotipe. Instrumentul acoperă opt arii de conținut: Informațiile privind proveniența subiectului, incluzând familia, educația, diagnostice anterioare și medicația; o prezentare generală a comportamentului subiectului; dezvoltarea în perioada copilăriei mici și blocaje în dezvoltare; achiziția limbajului și pierderea limbajului și a altor abilități; funcționarea curentă a limbajului și comunicării; dezvoltarea socială și jocul; interese și comportamente; comportamente relevante clinic, cum ar fi agresiune, auto-agresiune și posibila simptomatică epileptică. Testul se adresează copiilor peste 2 ani și are un timp de administrare de 90-150 de minute. (Lord, Rutter, DiLavore & Risi, 2010) 

 

          Testul Carolina Curriculum cuprinde două scale de evaluare The Carolina Curriculum for Infants and Toddlers with Special Needs și The Carolina Curriculum for Preschoolers with Special Needs. Are ca autori pe Nancy M.Johnson-Martin, Kenneth G.Jens, Susan M.Attermeier și Bonnie J.Hacker. Scopul acestor scale de evaluare este de a oferi imaginea de ansamblu asupra dezvoltării copilului, ele fiind folosite ca punct de plecare în realizarea planului de intervenție.  

          Manualul cuprinde două părți: fișele cu itemi și descrierea modalității de învățare a itemilor. Scorarea itemilor: se va nota cu “+” abilitatea însușită și se va nota cu “-“ abilitatea lipsă. Cele două scale acoperă arii diferite în funcție de vârsta copilului, astfel Carolina Curriculum pentru copii cu nevoi speciale până în trei ani acoperă ariile de autocontrol și responsabilitate, abilități interpersonale, conceptul de sine, autoservire, mâncat, îmbrăcat, toaletă, percepție vizuală, puzzle/construcții, potrivire/sortare, funcționalitatea obiectelor, joc simbolic, rezolvarea de probleme, conceptul de număr, atenție și memorie. Carolina Curriculum pentru preșcolari cu nevoi speciale acoperă ariile de dezvoltarea cognitivă, comunicare, adaptare socială, motricitatea fină, motricitatea grosieră.  

          Testul Carolina Curriculum ne ajută în selectarea programelor de lucru, itemii din fiecare arie de evaluare sunt în ordinea în care trebuie învățați de copil, având în vedere că dezvoltarea copiilor cu nevoi speciale este heterocronă acest test ne ajută să dezvoltăm programe funcționale și în ordinea priorității. 

  

 

Bibliografie:

1. American Psychiatric Association, (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4 (DSM-IV), Washington.


2. Nancy M.J.-M. Kenneth G.J., Attermeier  M.S. & Hacker B.J., (1991) Curriculum for Infants and Toddlers with Special Needs si The Carolina Curriculum for Preschoolers with Special Needs, Paul H.Brookers Publishing Co, Baltimore

3. Lord C., Rutter M., DiLavore P.C., Risi S., (2010) Autism Diagnostic Observation Schedule, adaptat de Daniel David in 2010

4. Lord C., Rutter M., DiLavore P.C., Risi S., (2010) Autism Diagnostic Observation Schedule-manual de training, adaptat de Daniel David in 2010

5. Rutter M., Le Couteur A., Lord C., (2010) Autism Diagnostic Interview-Revised, adaptat de Daniel David